伤害概述

？         概述

由于交通事故、溺水、中毒、跌倒或烧伤，以及暴力、袭击、自虐或战争造成的伤害每年导致全世界五百多万人死亡并使数百万人受到伤害，占全球死亡率的9%，并对世界各国的健康构成威胁。就每一起死亡，估计有几十人住院，数百人急诊，上千人就医。大部分幸存的受伤者会遭受暂时或永久性残疾。

1.         伤害定义

急性暴露于物理能量如机械能、热能、电能、化学能和电离辐射，这些能量与机体发生作用时超过了机体的耐受水平而造成的组织损伤。在一些情况下，伤害是由突然缺乏基本介质如氧气或热量而引起的。

 (Source: Gibson, 1961; Haddon, 1963)

2.       暴力定义

故意使用身体力量，对自身、他人、群体或社会造成威胁或危险，导致或很可能导致伤害、死亡、心理伤害、扭曲或剥夺。

(Source: WHO, 1996)

？         伤害流行情况

           2000年，全世界约有500万人死于伤害——人群死亡率为83.7/10万。

           2000年，伤害导致的死亡占全世界总死亡的9%，伤害的疾病负担为全世界的12%。

           直到2020年，预计与伤害相关的疾病负担会急剧增加，尤其是道路交通伤害、人际暴力、战争和自伤。

           道路交通伤害是导致全世界伤害死亡的首位原因。

           全世界超过90%的伤害死亡发生在低收入国家和中等收入国家。

           欧洲低收入国家和中等收入国家的伤害死亡率最高。

           在全世界，东南亚和西太平洋地区的伤害死亡数量最多。

           全球的男性伤害死亡率是女性的两倍。然而在某些地区，女性自杀和烧伤的死亡率和男性一样高，甚至高于男性。

           非洲和欧洲的男性伤害死亡率最高。

           15至44岁的青壮年占全世界伤害总死亡的50%。

           男性中道路交通伤害和人际暴力造成的死亡率几乎比女性高3倍。

           5岁以下儿童占全世界溺水死亡的25%，同时稍多于全世界火灾死亡的15%。

？         伤害预防原理和策略

o          基本原理：

1.         公共卫生方法

伤害与其他健康问题一样，不能用单一的原因来解释其发生发展的过程，因此利用公共卫生方法，从四个基于可靠证据的步骤来系统协调的解决伤害问题，成为了公认的模式。第一步，通过监测与调查等手段，就问题的规模、特点、范围和后果，在地方、国家和国际层面搜集数据。第二步，确认问题的原因，以及提高或降低个人遭遇问题的风险因素，并察看如何来修正这些因素。第三步，基于第一步和第二步获得的信息，设计、实施、监控和评估旨在预防问题的干预措施。第四步，分发关于干预有效性的信息；在更大规模上实施有效的干预措施；评估更大规模干预工作的成本有效性。(见图2)

图2 伤害预防的公共卫生方法

2.         哈顿矩阵

20世纪60年代，美国公共卫生医师William Haddon结合公共卫生的原理设计了一种图表，称为“哈顿矩阵”（表1），提出应该从伤害发生前、伤害发生时和伤害发生后三个阶段分别评价导致伤害宿主（人）、致病（致伤）和环境三者的作用，从而确定伤害干预的途径。此后，它一直被作为所有类型伤害预防手段的发展思路。

表1  哈顿矩阵

3.         生态学模型

哈顿矩阵涉及能量转移和伤害发生的时间和地点，而生态学模型则阐述个体和相关因素之间的关系，非常适合理解伤害，尤其是暴力产生的原因。伤害和暴力是受到个体、相互关系、社会、文化和环境等复杂因素多重影响的行为产物。生态学模型指出，预防伤害和暴力需要从调整个体行为、建立健康的家庭环境、提供安全的公共场所、消除性别歧视，以及争取更大的社会、文化和经济因素几方面进行综合考虑。（见图3）

图3 生态学模型

o          重要策略：

1.       三级预防策略

广泛应用于其他疾病的三级预防策略同样适用于伤害的预防：

           一级预防：防止新的伤害。如在水池周围设置栅栏，阻止溺水的发生；

           二级预防：降低伤害的严重程度。如安全带和头盔的使用，减轻道路交通伤害对人体的损害；

           三级预防：减少伤害后残疾的发生频率和降低残疾的严重程度。如完善的急救系统，有利于伤害发生后患者的救治和康复。

2.       Haddon十大策略

Haddon根据“哈顿矩阵”，于1981年提出了伤害预防的“十大策略”，在世界卫生组织的支持和推广下，在伤害预防工作中得到了广泛的应用。这十条策略包括[58,59]：

           预防危险因素产生：如禁止手枪的制造和核反应堆的建立；

           减少已存在危险因素的含量：限制车辆速度，减少油漆中的铅含量；

           预防已有危险因素的释放：裁减主要军队的核武器或常规武器，用巴氏法杀菌消毒牛奶；

           从源头改变危险因素的释放率及其空间分布：对初学滑雪者减少雪道的坡度，使用降落伞；

           将危险因素从时间和空间上与被保护者分开：如在交通集中的道路上架设行人过街天桥，地面雷击时的避雷装置，机动车、非机动车、行人分道行驶，；

           用屏障将被保护者和危险因素分开：如使用头盔，安全眼镜，机械挡板，农村鱼塘设置栅栏防制溺水等；

           改变危险因素的基本性质：如家具的圆角，使用易碎的照明柱和其他路旁设施；

          增强人体对危险因素的抵抗力：如在飓风地区对建筑物制定严格的标准；

           消除危险因素：如使用消防车和火灾探测系统，使用电子定点系统预防触电死亡；

           使伤害患者保持稳定，采取有效的治疗和康复措施：如在伤害现场提供及时地紧急医疗救助，使用适当的医疗操作如为烧伤病人进行皮肤移植。

3.       “5E”策略

由于伤害成因的多元性，单一的伤害策略往往收效不大，需要结合工程（Engineering）、环境（Environmental）、强化执法（Enforcement）、教育(Education)和评估（Evaluation）的综合干预形式，这就是常说的“5E”策略。“工程策略”包括制造对人们更安全的产品；“环境策略”指通过减少环境危险因素降低个体受伤害的可能性；“强化执法策略”指通过法律和公安部门的措施确保在人群中维持某些行为和规范的实施，包括了强制实施法律以创造安全环境，以及括确保安全产品生产和销售的法律和规范等；“教育策略”针对改变一般人群和特殊人群的态度、信念和行为；“评估策略”涉及判断哪些干预措施、项目和政策对预防伤害最有效，为研究者和政策制定者提供方法建议。