周脉耕：中国疾病负担最新研究成果与利用

以下为演讲实录：

    大家都知道，从90年代以来中国的经济社会发展非常快，在这个过程中城镇化、老龄化也是发展迅速，特别是现在咱们国家老龄化发展非常严重。在社会进程中，人类的行为、生活方式也发生了很大的改变，特别是环境由于经济的发展，也造成了空气污染、水污染这些问题。随之而来的是疾病谱的改变。所以在整个行为改变，造成健康的危险因素和健康模式改变的情况下，我们应该定期去测量这些疾病负担以及它的变化。这么多年来，疾病预防控制工作也是做了很多的事情，也取得了很多的进步，最主要的是收集了很多的信息。目前的现状是我们手头上有大量的数据，但是利用不够，还有很多的问题没有回答。所以这也是我们做疾病负担研究的一个基础和依据。现在提出了一些问题摆在我们面前，怎么回答？就是影响局面健康的主要疾病和危险因素是什么？今天上午其实很多专家介绍了我们慢性病的现状、危险因素，他们对健康的贡献是多少。

    我今天会给大家详细的说一下这个过程，还有具体的数值。这些疾病和危险因素造成了多少疾病负担，这是一个定量化的分析。另外一个是这些疾病和危险因素造成疾病负担的地区分布是什么样的。咱们31个省，包括香港、澳门33个行政单位，到底哪个省高，哪个省低，具体的数字是多少我们不清楚。它的变化趋势是什么？比如慢病在上升，但是有没有到达一个平台，有没有在下降？各个省的上升趋势或者下降趋势，变化趋势是不是一样？这个都需要回答。

    还有一个问题，其实昨天疾控局的吴局长提到了咱们国家慢病的规划，他当时提到的2025年，我们的四大慢病的早死率要降低20%，“十三五”要降低10%。这个目标是不是合理，应该设置多少？如果设了这个目标，我们能不能完成？国家层面能不能完成？是不是所有省都能完成，这些都需要我们回答。我希望这个报告能够回答这些问题。

    咱们现在的数据很多，从数据种类上来看有死因数据，发病的数据，患病的数据，包括医院里面一些生存的数据，还有前一段时间研究得到的危险因素和监测的数据，还有一些科学研究的数据，还有一些民事登记的数据。这些数据怎么才能够综合用起来？我们一般写文章来讲可能只是用某一方面的数据就有可能完成一篇文章。但是我们能不能把所有的数据都串起来，综合说明一个地区或者是一个人群的疾病负担？事实上我们现在做的就是这件事情。整个疾病负担的研究框架可以分成三个部分，一块就是由死亡造成的疾病负担，是早死造成的生命损失年，另外一个就是由于伤残，就是疾病患病造成的生命损失，还有一块就是危险因素归因，刚才说的这些疾病负担到底是什么原因造成的，比如说肺癌，中国的肺癌到底是吸引引起的多还是归因于空气污染的多，是不是每个省份都一样，需要用数字说话。比如甲乙两地，甲地死亡率高，乙地患病率高，在这个图里面转化成生命损失了，不管是死亡还是患病，就是我们常说的这个转换变成生命损失，就可以进行死亡率和患病率如果不一致的时候，是可以比较的。

    这个研究是我们中国疾控中心和华盛顿大学合作做的中国分省的疾病负担研究，从地域上来看做了31个省，还有香港、澳门，总共33个行政区，从时间上是1990年到2010年，每5年一个点，1995年到2010年都做了估计，做的疾病有300多种，后遗症2000多种，79种危险因素，所以整个的信息量是非常大的，而且都是分性别和年龄，指标死亡率、患病率、健康期望寿命，包括某一种危险因素的归因，只是结果就非常丰富。从方法学上来讲，从内容来看游思妄，还有患病造成的生命损失，就是非致死性结局，还有就是危险因素归因这一块。通过这些内容，可以获得这些结果。

    整个技术路线图比较复杂，这里有危险因素归因的疾病负担和总的疾病负担，期望寿命和健康期望寿命都可以做出来。我们对中国的死亡数据做了一些分析，用的一些数据包括全国疾病监测系统的数据，还有整个网络报告平台的数据，还有肿瘤登记的数据，以及港澳的数据。我们能找到的危险因素数据都收集到了，包括危险因素监测数据、营养调查数据、环保部环境监测数据，以及健康养老数据，还有一些文献的数据。这个稍微详细一点，实际上就是用死亡数据库来估计儿童和成人的死亡率，把这个死因构成做出来，乘以总死亡率。目前的暴露人群和理论最小暴露人群进行比，能够造成多少超额的疾病负担，整个疾病负担里面有多少可以归因于危险因素，就可以把归因的疾病负担、归因的死亡，或者是期望寿命，几岁是由于这些危险因素引起的就可以估计出来，由于时间关系，就不细讲了。

    中国的研究稍微还是有这个特点，我们用了整个平台的数据，每个省医院报告的数量和家里面死亡报告的数量不一样。而且医院死亡的特点和家里面死亡的特点不一样，所以我们要调整这个死亡医院的比例，另外还考虑其他的原则。总的来讲数据来源更丰富，分层更合理。

总的结果来看，最上面这个是中国的期望寿命，从1990年68岁现在涨到76岁，和全球平均水平比，长度代表进步的很快，这个点值是代表目前的期望寿命水平。所以我们国家现在目前期望水平比较高，和发达国家差不了太多，但是最主要的是进步比较大。目前上海是咱们国家期望寿命最高的地方，西藏最低，但是进步最大，河北进步最小，孕产妇死亡率也是非常快。

    这是三大类死因的变化，2013年和1991年比，慢病的比例更高了，已经涨到了86%，就是通过这个结果来得到的。我们国家的死亡数还是上升的，主要是慢性病，由不到600万，现在快接近800万了。但是如果是标化了之后，把人口基数的增长和人口这两个数字去掉之后，无论是传染病还是慢性病还是伤残，其实死亡率都在下降，慢性病这么多肯定在下降，如果不下降的话，期望寿命不会涨这么多。

    下面给大家展示一下重点的地区趋势，传染病主要是艾滋病、肝炎、狂犬病，心脑疾病当中包括脑卒中、慢阻肺等等，上海里面就是自杀和伤害事故。这是结核病的，偏红色是死亡率越高，偏黄色的越低，趋势是在下降。这是艾滋病，主要是新疆、广西、云南比较高。整个趋势比较少，所以1990年还是上升的。这是病毒性肝炎，病毒性肝炎在下降。这是狂犬病，主要是在南方的省份狂犬病死亡率比较高，趋势也是在下降，这是恶性肿瘤，平缓下降。肺癌基本上还是东北、四川、重庆这些地方比较高，肺癌还是有上升趋势的。这是肝癌，福建比较高，福建是咱们国家肿瘤最高的身份，这个还是很让人诧异。这是胃癌，在淮河流域和太行山脉附近，这个也是下降的。这是心脑血管，总的特点就是北方高、南方低，特别是冠心病这一点显示的更加明显。脑血管病西藏比较高，主要是出血性卒中比较高。缺血性心脏病明显的北方高，而且黑龙江是浙江的4倍，这个差距还是比较大的，黑龙江最高，浙江最低。这个略有上升，因为95%的线是重叠的，这个上升并没有显著意义，这是全国的情况。但是对于各省就不一定了，有的省上升就非常明显，在我们的结果里面都能够看到这些省是不是具有显著性。这是COPD，地区聚集性很明确，除了西藏其他的都是比较高的，但是下降趋势也是非常明显的。

    交通事故的地理分布，这是趋势，基本上2005年达到最高，后面还是有所下降。这是自杀的分布，湖北最高，天津最低，下降还是非常明显的。这张图上显示的是，这边是不同省份，每一条是代表不同省份，这边是疾病。从这个图可以看出来，每个省最主要的死亡原因是什么。比如说从全国来看，在第一位的就是心脑血管，第二是肿瘤，但是各个省不一样，有的是心血管，有的是肿瘤。

    这些结果都是发在Lancet的一篇文章上，我们通过这个结果就可以把中国分成六个健康分区。第一类分区就是北京、上海、浙江、香港、澳门这些地方，很多病都是比较低的。最差的就是西部的这些地方，新疆、西藏、青海这些地方。还有一类地区COPD比较高，还有一类地区就是北方，心脑血管疾病比较高，还有一些地区是中等的期望寿命，有一些疾病有它的特点和疾病模式，总共分成了六类地区。

    刚才说的是整个的死亡情况，危险因素简单说一下。我们总共纳入了79种危险因素，包括环境、行为和代谢因素，而且这些危险因素都是通过干预可以去控制的。这张片子是我们国家所有的死亡，有54%是通过我们这79种危险因素可以解释，还有46%解释不了，就很可能是遗传、社会经济因素等等。这个分别也列出了行为因素能解释多少，环境因素解释多少，代谢能解释多少，它们之间的联合作用能解释多少。总共有三个圆，外面的是咱们国家的总死亡，中间彩色的是79种危险因素能够解释的部分，中间的这个圆是这三种危险因素的联合作用能解释的部分，这是1990年。这是2013年，2013年和1990年相比，行为和代谢，特别是二者的联合作用解释的比例越来越大了。也就是说，由于生活方式的改变，比如说高血糖、高血压、BMI等等解释的比例更多了。这是肿瘤能够解释的部分，大家看在总死亡当中，肿瘤能够解释50%，刚才是能够解释54%，所以肿瘤有时候通过行为和环境是解释不了的，很可能还有一些遗传等等因素占的比例更高一点。但是心脑血管就不一样了，对于心脑血管，基本上91.8%都可以通过行为和环境能够改变。所以说通过改变自己的行为，通过健康管理，实际上能够有效的降低心脑血管疾病的发生和死亡。

    这张片子显示的是从1990年到2013年影响人群死亡的危险因素的变化，这是全国的。第一位是高血压，第二位是吸烟，但是都没有太大的变化，室内空气污染下降了，盐的摄入上升了，各个省都有自己的结果，不尽相同。

    这张显示的是每一个省危险因素的排序。比如在中国整个国家里面，第一位是高血压、第二位是吸烟，第三位使高钠，第四是低水果。高血压都是第一的，有的省份第二位的是吸烟，有的就不是，新疆就变成了高盐饮食，有些省份或者是低水果。

    我们根据各个省里面影响健康的主要疾病和危险因素是可以提出相应的对策的，而且必须根据疾病负担来确定干预措施才是比较合理的。所以如果我们要考虑政策转化的话，就要确定疾病因素，根据疾病负担的影响确定你干预的危险因素，我们下一步可能也会做一些政策转化的事情。要做控烟，控烟的措施很多，用哪种措施，我们还要做经济学评价和成本效果分析，最后进行干预，并且实施效果评估。

    健康中国2030年的目标能不能实现，早死死亡率降低20%或者是25%能不能实现？这也是卫计委交给我们的一个急活。因为时间有限，我简单说一下。我们对于慢病、传染病和伤害分别进行了预测，用什么数据来进行预测呢？就是用我们分省疾病负担研究的结果进行预测的，还有一些协变量，还有一些联合国预测的人口。这是对于慢病的流程分析图，我们分成了可归因死亡和不可归因死亡，不可归因死亡我们就按照正常发展的比例变化模型来进行估计，对于可归因死亡，我们是根据它的危险因素的变化来进行预测的。世界卫生组织提出来，到2025年大家可以看到，成人身体活动不足要减少10%，吸烟要降低30%，雪茄要降低25%，都提出了一些控制目标。如果这些目标实现的话，对于早死有什么样的影响，我们就基于这种考虑，来对每一个危险因素实现与不实现设了很多的场景，在这个场景下，我们看看最后这个早死目标实现的结果如何。

    这是人口金字塔，可以看出来老年人越来越多，人口老化会比较严重，预测2030年慢病仍然是最主要的死因。从单病种来看，心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病都是呈上升趋势的，就是这个死亡率都是上升的。但是有一些大部分病变化死亡率还是在下降，但是也不排除个别疾病的死亡率还是在上升。

    我们重点看一下早死的一个预测。大家看这张图，这是之前心脑血管从1990年到2013年的变化趋势，如果是按照危险因素的自然变化，后面会怎么发展呢？后来会这么发展。但是我们如果是控制血脂，这个早死死亡率就到这个地方了，这边是死亡率，这边横轴是年代，虚线是控制目标，就是2030年我们假设能够降低25%，如果控制身体活动，能够降低到这个地方，如果控制血糖能够降到这个地方，每一条线代表控制一个危险因素。如果是血压控制的，就能够降到这个地方，就能够实现这个目标。如果所有的危险因素都能够达到控制目标的话，就能够到这个地方，实现心脑血管降低25%的目标。心脑血管是很乐观，但是肿瘤不行，肿瘤自然趋势是这样，即使你把所有的危险因素都控制了，它只能到这个地方，离我们的目标还挺远。

    这是COPD，因为本身都在下降，而且只和吸烟有关系，你就是不控制，它也能实现目标，你控制了，它实现的程度就更好了。血糖是和BMI、烟草有关系，因为我们血糖是假定它不变的，因为血糖现在上升比较快，所以我们假定它不变，那么它也是达到不了目标的。现在大家可能关心四类危险因素加起来能不能达到目标呢？结果还不错，如果你把所有的任何一种危险因素达标，都实现不了目标。但是所有的危险因素都达标，就能够实现目标了，所以这个结果还是鼓舞人心的。我们游说政府，倡导政府的时候，我们疾控部门就是要做这个危险因素的干预，我们下一步就要让大家多动起来，要减肥，提倡良好的饮食方式，少一些盐的摄入，控制血压，控制血糖，戒烟。如果把这些工作都做好了，咱们的目标是能实现的。所以卫计委前两天各个省给我们打电话，说国家定的是20%，我们保守一点定10%，我说各个省还要自己去分析看，还不一定。

    除了对早死的影响，我们还做了一个对期望寿命的影响。如果各类因素按照历史的趋势发展，到2030年咱们国家的期望寿命能够达到79岁。如果我们全部的危险因素都能够控制达标的话，期望寿命能够达到81.7岁。就是说你控制和不控制，咱们整个国家能够多活2.7岁，这个量是非常大的。哪些因素主要呢？血压、血糖、血脂、吸烟是比较重要的因素。对于劳动力人口的影响来讲，如果不控制，自然发展，因为人口老化，出生率也比较低，就要减少193万人口，如果能够控制了，就能够减少164万。对于单个影响因素最大的一个是血压，其次就是吸烟。

    慢病已经成为影响我国居民健康的主要疾病，危险因素干预对于降低慢性病早死具有重要作用。研究表明，通过危险因素，尤其是对高血压、肥胖和吸烟的干预，可实现慢病早死降低20%的目标。针对危险人群进行慢病干预工作，应该是未来15年的防治重点。

    我的报告就到这里，谢谢大家！