从H型高血压入手，探索脑卒中防治医防融合新模式

荣成市十余年来持续探索高血压防控医防融合举措，先后创新实施“H型高血压与脑卒中防控惠民工程”“四高达标减残专项健康行动”（四高指：三高+高同型半胱氨酸），建设县域“智慧医疗平台”，建立覆盖县、乡、村的三级高血压防治网络，从H型高血压入手，探索脑卒中防治医防融合新模式。

一、坚持政府主导，建立健全保障机制

2012年，依托省级慢性病综合防控示范区创建，荣成市成立以市长为组长的慢性病防控领导小组，逐步建立健全“政府主导、部门合作、动员社会、全民参与”的慢性病综合防控机制。2014年，荣成市启动实施H型高血压与脑卒中防控惠民工程，进一步探索“全域覆盖、全系统参与、全员筛查、全程管理”的慢性病防控“荣成模式”。2023年，结合山东省“三高共管 六病同防”慢性病医防融合试点工作，创新实施“四高达标减残专项健康行动”，卫健局联合财政、医保、农业农村、市场及融媒体、大数据中心等部门和各镇街共同推进项目开展，市政府每年设置免费同型半胱氨酸（hcy）检测经费50万元、基层医疗机构专项资金260万元，多部门共同推进脑卒中防控工作再上新台阶。

二、倡导“健康第一责任人”理念，全社会协同推进全民健康生活方式行动

一是强化部门联动，深入推进“一评二控三减四健”专项行动。卫健牵头，联合市直机关工委、妇联、市场、融媒体、教体局、商务局等部门和镇街，组织餐饮单位、超市、学校等重点场所开展三减干预模式推广活动，不断拓宽大众宣传和重点人群干预活动范畴，强化健康社区、单位、学校、食堂、家庭和健康自助检测点等健康支持性环境建设；二是融防于医，积极推广健康教育处方。利用信息化手段，将健康教育处方、运动处方融入医疗机构日常诊疗常规，主动对三高患者有针对性开展健康生活方式指导；三是将防融入基本公卫宣教内容，提升患者健康素养。通过组建市镇村三级医疗机构巡诊宣教团，发放小三件（盐勺、油壶、腰围尺）等健康工具，逐步提高患者慢性病防控知识与技能，助力高血压防控。

三、拓展高血压筛查范畴，实施精准筛查干预

一是拓展高血压及重点人群筛查范畴。拓展筛查年龄范围及筛查项目，在全市实施18周岁及以上居民血压筛查及35周岁居民体检测血糖、血脂制度，发现“三高“患者免费Hcy检测，建立全市“三高”精准筛查体系。累计开展Hcy检测10.9万人次，2023年度开展血压筛查24.9万人，新增纳入管理高血压患者0.26万人。二是加强高血压及重点人群（四高）精准干预和规范管理。将筛查发现的“四高”患者建档、纳入管理，开展综合评估、制定个性化健康干预措施，实行分类登记、综合干预、规范管理。高血压合并高Hcy纳入基本公卫项目高血压治疗方案；高血压合并高Hcy血症患者在基本医疗和基本公卫服务的基础上可享受“一赠七免”的“一站式”服务（一赠：实施依那普利叶酸片/氨氯地平叶酸片购药优惠。七免：免费首次Hcy检测、免费联合用药（氢氯噻嗪、氨氯地平、尼群地平等免费配送）、免费代办医保报销手续享受门诊报销政策、免费每月送药随访、免费健康体检、健康体检辅助检查异常结果半年内免费复查1次、免费动脉硬化检测1次）。

四、创新慢性病管理健共体模式，健全医防融合工作体系

市疾控中心与全市二级以上医疗机构签订《医防融合协议》，进一步明确疾控机构与医疗机构在慢性病防治领域的合作内容、职责分工；组建由市级医院牵头，疾控中心、基层医疗机构共同参与的“慢性病健康管理共同体”，按照“三定”原则建立健全运行机制，进一步畅通了上下级医疗机构绿色通道，搭建起医防融合、医防协同新路径，进一步健全卫健系统“全系统参与”的慢性病医防融合工作体系。

“三定”原则即：定机构，市级医疗机构、疾控中心与对应基层医疗机构形成固定帮扶关系，参与到基层医疗机构的慢病管理工作中，网格化覆盖全市村居；定人员，市级医疗机构为每处帮扶医疗机构组建一支综合管理团队，疾控中心组建8个公卫医师团队与26处基层医疗机构建立“一对多”协作关系；定时间，市级专科医师、疾控公卫医师团队及基层家医团队确定到帮扶/定点基层医疗机构服务频次，依据职能开展相关工作。

五、推进全程管理服务，提升家医签约服务及分级诊疗实效

一是创新“五师(员)联动家医签约服务”模式。全面推进“专科医师+全科医师+公卫医师+乡村医生+健康协管员”医防融合签约服务团队，明确职责分工，实现疾控机构与市镇村三级医疗机构联动，推进慢性病全程管理，打造“流动巡诊+便携设备+智能应用”服务品牌，提升服务质效（市级专科医师设立首席专家及业务院长，分包基层医疗机构、固定时间到基层服务；基层全科医师配备智能化随访、检测设备，以多种方式提供健康管理服务；疾控公卫医师参与健康监测指导、健康教育管理服务；乡村医生参与随访、送药、监测、报告等健康管理服务；村居健康协管员提供组织、引导、送药等辅助性服务工作）。

二是以“高血压达标中心”建设推动高血压分级诊疗措施落实。自2019年起，荣成市依托县域医共体建设、医防融合等卫生健康政策和全民健康信息化平台，接轨国内学术平台，在3家市级综合医院建设“高血压达标中心”。采取院内多学科协作、院外与卫星医院双向转诊的协同工作机制，推进高血压相关疾病疑难诊治在三级、慢病管理在基层，实现社区四高网格化管理。通过整合医疗资源，统一诊疗规范的方式提高区域高血压诊治水平，为高血压患者提供规范、及时、有效的治疗途径及方案，提高高血压知晓率、治疗率和控制率，以期达到改善预后和减少医疗费用支出的目的。

六、建设县域“智慧医疗平台”，强化大数据应用，提升服务效率

荣成市于2016年起构建智慧医疗整体规划体系，2019年通过了“国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度”四级甲等测评，打造了首批县级医疗健康大数据中心，融合医疗、公卫、体检、检验等信息，提升系统支持，目前已集成医疗健康数据11.16亿条。基于县域“智慧医疗”平台，开发“医防融合慢性病管理系统”，建立“四高”筛查、随访、双向转诊、健康评估、复诊协诊及质量控制等模块，借助“互联网+”技术，逐步实现慢性病患者的连续性健康服务，有效提高了高血压等“四高“患者管理服务效率。

七、创新脑卒中医防融合新模式，有效提升区域防控广度、深度，防控效果初步显现

荣成市已经建立起以H型高血压防治为核心的“四高”患者防、筛、诊、治、管医防融合脑卒中防治新模式，进一步助推高血压的规范诊疗和管理，促进血压达标，减少脑血管事件发生。2023年荣成市共开展血压筛查24.9万人次，共管理高血压患者7.5万人，其中规范管理5.9万人，血压达标率达到57.6%；市级医院高血压达标中心高血压患者血压达标率78.51%，远超质控指标50%。近年来，脑出血死亡率呈现下降趋势，2023年荣成市脑出血粗死亡率较2013年降低49.85%。

（供稿单位：山东省疾控中心  荣成市疾病预防控制中心）