平台+模型+服务鄞州打造慢性病数智化防控新模式

宁波市鄞州区积极构建慢性病信息化管理体系，持续探索创新慢性病智能一体化防控平台，充分发挥“三级卫生服务体系、信息化支撑体系和大数据及AI技术”在慢性病防控中的重要作用，打造慢性病一体化动态健康管理的新范式，不断提升管理水平和服务质量，形成良性闭环模式，明显降低慢性病群体风险，近五年来鄞州区糖尿病发病率由514.15/10万下降至400.02/10万，脑卒中发病率由279.70/10万下降至261.84/10万，呼吸系统死亡率从80.73/10万下降至61.02/10万。

一、整合一体化管理平台，打造慢性病数智化防控环境支持。

1、智能化医疗服务平台。建立完善区域全民健康信息平台、分级诊疗平台、远程医疗服务平台、互联网医疗服务平台，新建、迭代自助诊疗服务、互联网诊疗、互联网护理、互联网药品、联合协同门诊、远程临床会诊、远程心电会诊、远程超声会诊、远程影像会诊、双向转诊精准预约、实体服务网上预约、院前急救、数字医共体“住院服务一体化”等14项系统功能，实现优质医疗服务和诊疗数据互联互通。

2、智慧化健康管理平台。基于“预防-筛查-诊断-治疗-随访-自我管理”全链式闭环健康管理，开发健康自助监测、个人年度健康评估、智能随访提醒、个性化健康教育、健康银行积分兑换、实施慢病全周期健康管理等系统功能，实现智慧健康服务和公卫数据互联互通。

3、全景化综合管理平台。基于区域全民健康信息平台、区域健康医疗大数据平台，建立面向管辖社区、机构管理的社区健康诊断系统、卫生健康数字化管理系统，实现卫生健康履职主体考核评价量化。

二、构建自动化评估模型，打造慢性病数智化防控技术支持。

在鄞州区健康信息化大数据平台建设的基础上，通过科学构建预测预警模型池，精准预测个体发病风险，确定风险人群，制定“健康环境优化、健康生活干预、癌症早诊早治、精准用药干预”的干预技术包，为风险人群提供“慢性病一体化门诊”和“慢性病智慧管理系统”两足并行的数据驱动服务模式。

1、构建慢病一体化知识图谱，实现疾病因果推论可视化。基于数据驱动慢性病智能一体化防控平台，采用非线性融合模型识别慢性病发生发展转归的潜在因果标记节点，构建慢性病一体化因果推理知识图谱可视化及因果推理演化管理系统。建立心血管等领域中国真实世界数据知识库，构建慢性病一体化知识图谱，创立心血管领域“关联知识图谱、因果推理知识图谱”的主动健康知识导航及其人工智能算法体系，为疾病一体化预测预警及个性化主动干预，提供个性化重要技术支撑。

2、构建慢病风险预测模型池，实现疾病风险评估精准化。在数据驱动慢性病智能分析的基础上，针对糖尿病、老年人等不同人群亚组，使用慢性病多病种一体化因果推理知识图谱，筑建慢性病风险预测预警因子池，完成风险人群的风险识别。通过慢性病一体化“风险识别 演化轨迹 实时报警”实现对不同特征个体准确、实时、自动化风险评估以及全方位、全生命周期的全景式风险管理，通过对患者和社区医生提供实时预警有效提高管理效率，为社区慢性病管理提供了一种高效可行的新范式。

3、构建风险人群干预技术包，实现疾病风险动态干预个性化。根据慢性病重点人群风险评估结果，制定健康环境优化、健康生活干预、疾病早诊早治和精准用药干预等技术，开展重点人群个体化干预并对干预效果进行评估。利用动态健康信息自动生成个体化干预方案指导，包括居民心血管病综合风险分级、合理用药建议和健康生活方式建议。强化早期筛查策略，通过实施风险人群优先筛查，提前发现糖尿病前期、COPD和肾病早期患者。聚焦慢性病人群药物使用与慢性病发生发展转归分析，针对慢性病人群的不同特征实施精准药物干预，提高药物治疗的效果。

三、提供精准化信息服务，打造慢性病数智化服务体验支持。

1、知健康，实现我的健康我知晓。利用“鄞领健康”居民移动端集成社区健康概览、社区健康诊断、个人健康评估3大应用，打造个人健康画像、区域健康画像“二画像”。居民个人可通过手机端“鄞领健康”查看健康评估报告、健康档案等个人信息，全面掌握自身健康状况。区域健康画像提供社区健康诊断，展示社区急慢性疾病发病情况、人均期望寿命等主要健康指标，并综合计算16个指标形成社区健康管理系数，展示辖区健康管理水平。

2、享健康，实现我的健康有人帮。一是通过推行“互联网+诊疗、+药品、+护理”服务，实现“线上点单、服务到家”。互联网诊疗可为复诊患者提供包含图文问诊、电话问诊、视频问诊的网上问诊服务，复诊患者可通过网上问诊获取电子处方及实现药品（医保+自费）配送入户，互联网护理为居民提供护理线上点单，由护师给予居家护理服务。二是通过协同医疗，实现门诊、检查、住院双向精准转诊。居民通过手机端“住院一体办”在线办理院前、院中、院后住院手续，综合性医院为患者提供心电、影像、超声、眼底等远程专家会诊，实现“基层检查、上级诊断”，切实提升了居民的体验感和满意度。

3、保健康，实现我的健康我管理。一是突出“全生命周期管理”智慧健康服务，在新生儿、青少年、老年人等重点年龄期实行出生一件事、学生健康护航、社区智慧养老等服务。二是打造“老百姓身边的”智慧健康服务，利用健康云地图为居民提供健身场地、健康场所、智能药店等健康服务资源信息，提供地理导航功能，结合慢性病健康管理、健康提醒AI推送、健康教育宣传等，为居民提供智慧健康服务。三是建立社区“健康银行”，引导居民通过体育运动、饮食控制、体重变化、自我健康监测等获取健康积分，在“健康银行”中兑换各种奖品，促进居民积极参与自我健康管理。