北京时间4月27日—28日，2016中国慢性病与信息大会在北京国际会议中心召开，在此次大会的第二天（28日）为与会者带来两个精彩的分论坛，主题分别是：慢病管理与信息化、健康大数据分析技术运用，来自全国各地的领导、专家以及业界同仁，就共同推动我国慢性病防控信息化展开深入的讨论。
在主题为《慢病管理与信息化》的分论坛上，来自厦门市卫生计生委姚冠华主任为大家带来《分级诊疗中的信息化应用》的主题演讲。
厦门市卫生计生委姚冠华主任
以下是演讲实录：
大家早上好，非常高兴在这里有机会跟大家分享一下关于分级诊疗中的信息化应用，因为今天主题是慢性病信息化，实际上我们分级诊疗过程中也就是以高血压、糖尿病为主的信息源。为什么高血压、糖尿病？可能很多人说这两种是可治愈性，包括终身服药，包括二级预防和三级预防等等，所以我今天跟大家分享的是在如何利用信息化来推动我们分级诊疗的工作。
作为分级诊疗角度来讲，大家知道，坦率讲医疗资源永远不够，所以从我们角度来讲希望有限医疗资源发挥主导作用，通过科学的诊疗秩序，也就是说通过诊疗手段使得有效资源发挥最大的效率。当然分级治疗问题轴碰到各种问题，因为病人都是跟着医生走和知名专家和医院走，所以如果是大医院或者综合医院三级医院病人没有下去情况下病人是不会下的，病人下去基层或者是社区他是不是有足够能力，作为患者看病得到的是什么。前面姚老师讲到看病难看病贵，准确讲贵对病人来讲可能并不在意，他在意是提高他的生命质量，他觉得他要生活，他要把病治好，所以他在目前价格机制情况下社区跟医院之间价格差别非常大的情况下他愿意花更多的钱，能够买一个心安理得，并不是社区治得不好，大医院治的好。患者永远是有一个心理跟着医生走，所以不破这个制度分级诊疗非常难。
我做了一个调查，我把去年所有就诊大家看到我们所有患者都是实名制就诊，同时所有记录都是在我们健康系统当中都有，我们做了全部数据，我们把门诊病人和门诊病例做了分析，拿掉9.69%的呼吸病人这些不需要到大医院看，但是至少有9.69%的是这种病人。再有33%的慢性病，糖尿病、高血压、CDOP和肿瘤性疾病等等，所以慢性病在整个肿瘤当中是60%，我分析一下把刚刚60%当中到底哪些疾病可管理可控制，同时相对来讲可以利用信息化能够长效管理，我分析高血压占13.1%，糖尿病7.19%，两个加起来20%左右，所以总的病例当中12%的糖尿病是来自于高血压，还有患者是跟糖尿病和高血压相关。厦门怎么来做，从这个角度来讲，如果政府一刀切不现实，你给他自由就诊情况下人为采取措施限制他就诊我觉得不合适，对于牺牲疾病利益改变，患者肯定不能实现，我们最终双方都得到妥协达到满意。第二个选择糖尿病和高血压作为切入点，实现疾慢性分治疗，另外就是家庭没有控制很难做到疾病患者管理。病人依从性差情况下，可能一个月两个月间用药，但是他以后没有指标支持情况下你就想办法，当然我们就是把他的用药记录，他的动态、血压和任何医疗机构检验检测结果都可以上传到数据平台，让患者、医院都能知道，这样就积极管理。
当然我们医院原来全科医生、社区医生我们又加了一个健康管理师，当然不是在卫生序列里面，是在人社部里面委托这个机构评定这个机构。我们现在评定专科医生在综合医生大医院进行转诊医疗病人明确诊断，在含科医生或者社区医生主要从事一些具体临床治疗，健康管理师主要从事一些跟病人互相沟通包括健康教育等等，最终就是引导大医院转型，包括对医院补助，这里需要说明一下因为厦门对公立医院财政补助比较大，我们医院除了机械设备补助以外还有日常性的补助，我们对补助做了重大调整，门诊补助取消了，改成对急诊人次的补助保留了，所以大医院没有必要开那么多诊疗，因为业务收入还是那一大块。
第二个就是专家给疾病做了激励。作为基层者层面就是基层能力建设，包括社区编制，我们有一个很大的限制就是把拨款单位增加了绩效，也就是说这样一个绩效相当于说三级医院的奖金，体现了多劳多得地这块是很大的突破，对社区来讲如果全额拨款以后肯定多一个病人不如少一个病人，所以通过这样的一个调整使得社区有积极性。总的来讲患者层面我就不多讲，有一个跟我们信息化相关都是跟我们专家连通，在我们信息就诊情况下他可以获得任何专家号，我们病例可以获得20%，他在大医院三级医院专家可以就诊。
同时前面讲的很多一些都是我们从卫生计生委层面做的工作，当然还有政策支持。每年我每人给了500元的低保基金，主要是用于慢性病诊疗包括用药。第二个突破了基层用药，也就是说在厦门已经没有基层概念，所有的都可以有，但是社区用基药不得低于60%，当是我们把高血压、糖尿病工作纳入全部药系的工作，如果全部加进去是40%的基药，当然跟我们医保的能力有关系，所以我们做不到。
当然最后一条我们做了诊疗工作，由于社区高血压糖尿病慢性病病人，一次处方可以开到四周，如果大医院是四周，如果你超过42天就不给你开药，如果成药还有两周时间我们可以给你加满42天。因为这个可以方便到患者，因为患者每天到医院开药很麻烦的事情，所以总的来讲无论糖尿病还是高血压也好，这是关键。另外一个运动，高血压患者运动很难，但是糖尿病很难，你没有药物调整就搞不定。
这是我们的成果。这是医防，专家和医防一体化，最后患者实现医疗保健相关的服务。回过头来今天关于慢性病信息化，所有我们做的工作跟信息化密不可分。我们三种人管理信息化，患者到了医院有专家，还有医生，回家以后不断的有人给他提醒，所以患者挺满意。最关键我们建立比较好的上下连通的互动体系。
厦门医院所有社区医院，包括二级以上社会资本大医疗，包括妇幼医院儿童计划等互联互通，我们都是要以身份证相关的实名制，变得所有患者要看病时必须要用一张卡，那张卡跟身份相关的社会保障卡，这个体现了我们所有医疗机构的健康档案信息共享。当然所谓的健康档案我们更多还是基于个人电子病例，就是有关资料的共享，因为很多描述部分就没有共享。简单讲给所有患者应该拿到的东西都要共享，这个共享就是共享。如果病人卡插不进去医生看不到他的信息。但是公网，我们很早就开通手机短信包括互联网公共信息平台，只要用ID短信输入密码都可以查询，当然我们还有实名制认证，我们实名制认证怎么做，我们跟银行合作。很多人讲信息保护问题，如果互联互通一定会碰到数据安全和隐私保护问题，银行既然银联都可以实现个人资产都能保护，所以我们就采取这种措施，通过内外网革命和实名制认证方式。所以目前我们实现了住院、门诊、检查检验、体验信息、浮游保健、儿童计划免疫等数据共享，大家可以看一下，厦门医院用这样系统之后，举个例子，孩子出生之后打疫苗是绑定在医保卡上，所以整个社区过程是相连的，所以这个孩子从新生儿出生开始都开始被记录，整个过程是这个过程。目前全厦门常住人口380万，我们电子健康档案350万份，也就是说90%以上的人口都有电子健康档案，我可以准确知道什么时候哪个医院看了哪个病。这是我们每个人的电子健康档案，这是讲到动态的，大家可以看到就诊记录，包括高血压指数系统都有，这会看到连续的数据，当然后面包括家庭数据也会有，这里说明一下家庭数据、个人数据分离开来，这是用药报告，包括用药记录，包括影像系统，前面讲因为我们有这样一个系统，使得我们在做慢病管理，分级诊疗相对比较容易。我们另外一个工作就是建立糖尿病分级报告体系，国家是传染病报告，不同的传染病有要求，我们建立糖尿病分级报告是实时的。第二个建立分级诊疗的区域协作平台，还建立高血压病友网，病友自我进行管理。最后一个就是通过互联网把一些慢性病应用结合在一起。
同时糖尿病、高血压管理登记报告系统，我们整个厦门医院如果你不打诊断开不了药，所以他打诊断要开药时，系统就会嵌入软件，马上给信息登记系统，马上给它的社区资料给到服务机构，同时把数据也给患者，患者刚刚我讲了实名以后给了诊疗短信，说你是高血压，你最近社区医院在那里，你到社区进行全程管理和通约服务。同时社区拿到了这个信息之后过几天给患者打电话签约到我们这里做相关服务。所以我们有这个体系。很多医院一开始有意见，他说一开始你老给我弹出这个窗口来，后来我们实测了以下在网络带宽情况下，增加他十几秒的时间，这样医生是可接受的。厦门医生五六分钟看一个患者，所以他的时间非常有限。所以这是完整的患者系统，只要你看病就有纪录。所以我们是专科医生为患者诊断，产生慢病诊断报告，推送到社区，社区能管理就管理，管理不了就上传到医疗机构。建立基于分级诊疗的区域协作服务平台，我们是心电机构的信息是上传到有关医院，医生实时看，给问题作出诊断，同时把系统转移到社区。
关于糖尿病友网和高友网，主要是想医生患之间、患患之间沟通的载体，同时形成患者互助组织，便于规范化治疗。同伴教育是非常智慧的，如果一个成功患者自己有效得到控制他去说服同教育就有很大的改善。
总的指导思想对于慢性病，因为这是全程计算机可控，所以我们做了体系，只要稳定的人，我们不把它当做重点，只要是整个数据指标不稳定的我们有两种，红的直接上传到大医院，满意的就放在社区继续治疗。所以这样就变成把有限的医务人员对需要管理的病人进行管理。因为这又讲到一个概念，管理病人很奇怪，我们管理干嘛，实际上我们是造福。高血压他吃了药并且稳定，你时不时给他打电话他也是很分，所以我们医务人员也是有限。所以对于高血压和糖尿病患者我们是稳定的管理。
时间关系，在这里给大家看一个数据。比如说这个是全科医生工作站，可以看到它的检验检测的情况，同时动态指标就在这里，这个很关键，因为如果没有动态检测，你就没有对患者全程的管理。这是指上传，我们可以直接上传医疗机构。这里非常简单过一下，就是我们所有社区卫生服务中心，包括这些大的企事业单位都有这样一些健康小屋，通过实时把数据上传，血压、血脂都可以，这个在社区服务中心个人都可以看到，就是建立这样一个统一平台，最后通过互联网把它以电子签约方式，尤其社区患者通过电子签约，可以实现患者沟通，随访管理和其他管理。整个效果不讲，最后只讲一个效果，最终效果我们2015年社区门诊比较一下，比去年同期上升了43.67%，对于三甲医院大医院进行调查，糖尿病门诊人次下降12%，对三师共管后两病病人的门诊关系都有大大提高，谢谢！
