北京时间4月27日—28日，2016中国慢性病与信息大会在北京国际会议中心召开，在此次大会的第二天（28日）为与会者带来两个精彩的分论坛，主题分别是：慢病管理与信息化、健康大数据分析技术运用，来自全国各地的领导、专家以及业界同仁，就共同推动我国慢性病防控信息化展开深入的讨论。
在主题为《慢病管理与信息化》的分论坛上，来自成都武侯区卫生计生委高艳主任为大家带来《社区慢性病管理的实践》的主题演讲。
成都武侯区卫生计生委高艳主任
以下是演讲实录：
谢谢大家，上午好，按照会议的安排，我将我们区社区慢性病管理实践从背景，全科大夫服务模式转型，慢性病患者的签约服务和信息化技术支撑几个方面给大家做一个汇报。
在这一次会议里都反复提到了，慢性病成为主要的命题，我们都知道如果能控制慢性病尹祖，80%的糖尿病是可以预防的。现在我们掌握了减少健康危险因素的有效干预措施，但是有一个问题就是怎么样让这些措施得到有效落实，并且确保得到好的干预效果。根据刚才说到的问题，还有慢性病存在的预防难、病程长、生活和工作方式密切相关的这些特点，就要求我们要转变慢性病的以诊疗为主的一个服务方式。按照我们的基层社区卫生服务机构的定位，为慢性病患者和高危人群提供一个主动的、系统的、个性化的和长期的管理。
作为城市的基层医疗卫生机构的社区卫生服务机构，主要承担我们区域的人群基本公共卫生和基本医疗服务，它的定位和大医院不一样，实行一个错位的服务，主要服务特点就是为我们的以慢性病患者为重点的一些人群，进行健康管理。
在社区卫生服务机构，依托全科大夫团队，通过签约服务，让我们的全科大夫医生和慢性病患者建立巩固的关系，实行一对一、一体化的健康管理，这种模式在社区和家庭应该是提供我们的社区卫生服务机构，为居民提供首等服务和落实慢性病防控的一些措施的有效模式。因为这样的模式有助于推动建立我们全科医生和患者长期的互动关系，而这种互动关系形成，又更有利于我们从事慢性病有效措施的落实。
作为慢性病患者健康管理服务平台，我们社区卫生服务机构在我们区经历了四个发展历程，第一个是1998年到1999年的起步阶段，第二个是2000年到2006年一个以健康管理为核心的理念形成和初步形成，全员聘用绩效考核机制建立。第三个阶段是核心确保我们社区卫生服务机构公益性质，实行收支两条线管理，由政府主导社区卫生发展。2011年以后我们主要是深化基层卫生综合改革，促进全科医生的服务模式转型。
现在我们区主要有政府建成的12个社区卫生服务中心，18个社区卫生服务站，以及延伸到社区卫生服务60个工作室，这个基本覆盖了全区，服务于全区的108万常住人口。在体系完善的过程中我们也逐步完善我们社区卫生运行体系，在人事制度方面取消了编制管理，实行因试设岗，以岗聘员，政府实行收支两条线管理，为了避免收支两条线管理体系吃大锅饭，我们做了全面量化的考核体系。同时在前期这几项机制建立基础上，我们又试点开展了社区卫生服务中心的法人治理结构改革，主要是让我们的社区卫生服务中心有用人、分配和经营上的自助权。
近几年，我们先后成为国家卫生计生委和财政部的全国基层卫生改革联系点，还有国家卫生计生委的全科医生职业方式和职业模式的改革区，这两点夯实了我们疾病管理服务平台，同时也完善我们基层管理机制，促织我们服务模式转型。
在前面已经提到了几次服务模式转型，这个模式到底要转为什么呢？这是几个大的政策依据，时间关系不细说了。在我们区，我们的定位是什么？转型就是政府主导社区卫生发展，依托全科医生团队，以慢性病患者等重点人群为主要的服务对象，开展防治结合契约式的健康管理服务，也就是我们所说的签约服务。围绕刚才我们要转型的核心，根据我们自己的实际情况，也制定了六项主要工作任务，其中一二项就要开展全科医生团队的签约服务，后边四项主要设立了支持这个工作顺利推进和开展的一些措施。
签约服务的开展涉及到图上（PPT）所显示的核心要素，第一个拥有合格的全科医生，第二个组建分工协作的全科医生团队，第三个就是相关医疗机构之间的协同，第四个是个性化健康管理，最后就是要具有激励性的分配机制。
围绕刚刚几个核心要素，我们签约服务确定了三个阶段的工作内容，第一个阶段主要是完善体系建设，在前期我们的社区卫生服务机构网络已经基本建立的基础上，加强我们延伸到社区和功能社区的全科医生，这个主要是为了居民提高签约可能性，逐步建立稳定的服务关系；第二个阶段主要是提高全科医生团队的服务能力，制定了一些相关的服务标准，提高服务质量，让居民对全科医生的信誉度有所提升；第三个阶段是相关医疗资源的整合，在这个阶段主要让我们全科医生团队起到主导协同服务，为慢性病患者匹配合适的医疗资源，让全科医生承担健康守门人的职责。
按照刚刚说到三个阶段任务，我们根据轻重缓急以及逐步达到的原则，开展了六项主要的工作，第一个是攻关性研究，这个主要是为了解决在签约服务开展过程当中的瓶颈解决，目前我们开展的团队组建有职责分工、影响因素、以及绩效评估相关的课题研究已经结题，研究成果现在用于科学指导我们整个签约服务的推展。刚刚是攻关性研究。
下面我大概介绍一下我们主要做法，第一个是重构服务流程，我们借鉴了美国PCMH模型，做服务健康管理，进行本地化改进，同时在本地化过程当中又进行了配套信息化系统改造，主要是想让信息化技术来标化我们每个环节的规范，让每个环节在每个地方享受到的都是统一规范的。这是本地化的七服务流程，包括信息签约、信息手机、健康评估、设计健康计划、签约信息服务和健康过程优化。这个是我们社区卫生服务打造的卫生工作站，主要是为了完成诊前诊后的工作。这是组建全科医生团队三小团队，和团队又全科医生社区护士构成，支持团队公卫医生和专科医生够正，辅助团队是辅助医生的工作。
第三个主要工作就是制定我们的服务内容。服务内容根据居民需求，服务能力和需求配置水平来进行设计的，设备分为三个层次，第一个是基础服务，是由政府购买，主要体现公益性免费的，第二个标准服务方，由政府和个人共同承担，体现公益性和市场化结合，第三增值服务化，由个人支付，主要是体现个性化的服务需求。这是大概的签约数。在服务流程和服务内容都已经制定了的基础上有一个必须要做的配套工作，就是完善我们的绩效考核机制。时间关系我就快一点说。
在说激励分配机制之前，应该提到多渠道筹资，我们之前提到，全科医生和社区卫生服务机构，它的功能主要是健康管理，所以我们觉得他收入的增量应该在于个性化有偿签约上面，个性化有偿签约服务的服务费用来源又有三分娩，一个是收取服务年费，第二个是提供一些医疗服务，第三个通过非约定服务获得一些补偿。在筹资完成前提下，我们又建立了以标准服务档案为基础的制度，会按照时间周期来进行考核，按照绩效考核结果工作人员来取得相应的报酬。这是我们签约服务主要的一些考核指标。
签约服务怎么样能取得居民的信任和取得居民口碑，最重要的是我们全科医生团队服务能力，为了提高我们全科医生综合服务能力，主要从三方面来做计划，第一个是信息化技术支撑，这包括一个窗口，公共健康信息服务窗口建设，是为了提高居民体验感，还有能力评估主要是为了提高服务水平，第三个是区域医疗显得更加便捷。第二个开展评估能力培训，评估是为了购买资源评定，长期实训是持续提服务能力。最后一个是构建一个区域医疗资源服务能力，这个是为了我们协同服务提供组织保障。
我再说一下我们整个信息化技术支撑，在区域卫生信息化建设上面我们主要采取的是政府主导、业务模型设计，企业根据我们业务模型设计信息系统，政府购买服务的这么一个建设方式。整个信息化建设的架构主要是基于我们全科医生健康管理的覆盖全服务流程的基础，实现我们整个健康档案动态管理。
再一个，我们现在初步建成了全科医生签约服务系统和协同服务平台，在全科医生签约服务系统里面有一个模块就是健康管理计划模块，这个可以让全科医生根据病人健康状况快速的制定一个健康干预计划，在短期内可以提高全科医生在健康评估和健康干预计划制定上的能力不足。这是协同服务平台，协同服务平台主要是让全科医生和专科医生能够开展远程咨询和远程会诊，这也是短期内弥补全科医生能力不足的有效途径。
再一个信息化技术支撑，最有效的在我们签约管理里面强化质控的监管，这些指标都可以可视化显示，为我们精准有效考核提供技术支撑。
然后又信息化支撑我们签约服务，可以从2015年首批签约服务患者看到的指标，主要健康指标有所改善，并且从全科医生团队来说他们就有很多体会，觉得开展了签约服务，并且有了信息化技术支撑以后，觉得自己的工作得到了患者的尊重和信任，自己的职业成就感也有所体现，收入也相应有所提高。在患者这边，他感觉到被重视，用最少的移动得到了更多服务，在同样条件下得到了更好的管理质量和更好的管理效果。今年2月份刘延东副总理到我们社区视察工作，给我们签约服务给予了高度肯定，在今后我们为了更好的促进签约服务开展，在我们内部三方应该各尽其责，全科医生团队应该做好服务，医生做好内部管理，作为我们行政部门应该为他们提供所有支撑手段，让他们能够更专注于健康管理。
通过健康管理和签约服务，我们主要想实现两个得到的目标，第一个是全科医生的价值得到体现，主要是医生健康管理价值，费用控制价值；第二个通过以慢性病患者为切入点，让慢性病患者得到实惠，构建我们区域分级诊疗模式，逐步做到病友适用。谢谢大家！
